NCCN指南是指导全球肿瘤医生临床治疗的权威手册，2019年新版手册对肺癌治疗理念进行了更新。在当今的医疗大环境下，检测在癌症治疗中的作用不容忽视，下文将结合肿瘤治疗过程中的多种检测与对应的治疗方案为您解读一些NCCN新指南中的内容。

1、肺癌确诊后的基因检测
病人被确诊患有肺癌后，需要进行相关的治疗。在目前大的医疗环境下，精准医疗已经成为国际医学发展的趋势。精准医疗主要包括三个层次，从基因测序到细胞免疫治疗，再到基因编辑，三个层次逐级提高，难度呈几何级数加大。其中基因测序是精准医疗的基础，因为无论是细胞治疗还是基因治疗，都要先通过基因测序诊断病情，才能设计出有针对性的治疗方案。在实施精准医疗方案过程中，需要大量细胞和分子级别的检测。针对不同基因类型的人给予个性化治疗，才能达到更好的临床效果。
因此，对刚确诊肺癌晚期的患者，医生一般会建议进行基因检测，首要常规检测包括EGFR、ALK等常见靶点的检测，这次指南在首要常规检测中新纳入了ROS1和BRAF V600这两个靶点，如果这两个靶点的检测结果为阳性，也应优先选择靶向治疗。除此之外，指南还将PD-L1的检测推荐力度从2A级升至1级，也就是说确诊以后，除了进行更加全面的基因检测外，有可能的话，还需做PD-L1表达检测，且PD-L1 检测结果的分类，由“阳性/阴性”修改为更加具体的“≥50%和<50%”。
后续的治疗方案会基于检测结果不同进行分类，因此前期的检测工作就显得尤为重要。根据检测结果可将治疗分为3大类：
1、基因突变的患者进行靶向治疗；
2、PDL1≥50% 的患者进行免疫治疗；
3、以上两种均不适合的患者回归传统放化治疗。
这一更新举措因增加了ROS1、BRAF V600靶点和PD-L1表达的检测使肺癌患者的治疗越来越精准有效，另一方面也肯定了免疫治疗在一线中的治疗地位。

2免疫疗法和PD-L1表达检测
肿瘤免疫疗法指通过激发或调动机体的免疫系统，增强肿瘤微环境抗肿瘤的免疫力，从而控制和杀伤肿瘤细胞的治疗方法。肿瘤免疫疗法的种类繁多，已与现代生物高科技技术结合，发展成为继手术、化疗和放疗之后的第四种肿瘤治疗模式——肿瘤生物学治疗方法。虽然如今免疫疗法在肿瘤治疗中十分火热，但是我们还是需要理智的看待它，可以从最新版的NCCN指南中参考免疫疗法的使用注意事项。
确诊后，满足一定的条件就能使用免疫疗法进行治疗。以往的指南规定，确诊后被检测出PD-L1表达≥50%且又没有EGFR/ALK基因突变的晚期非小细胞肺癌患者，可以一线使用免疫疗法。但最近更新的指南又增加了新的条件——患者不能具有与免疫治疗法相冲突的特征，包括：
活动性或之前记录在案的自身免疫性疾病，例如类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、系统性血管炎、甲状腺炎等；
正在使用免疫抑制性药物，例如糖皮质激素类药、钙调磷酸酶抑制药等。
患者携带不适合免疫治疗的突变基因，也就是说除了常见的EGFR/ALK突变，其他用于靶向治疗的突变基因也不可以。
此外，如果被确诊为肺鳞癌，又同时具有PD-L1≥50%的条件，不仅可以把K药单药作为首选治疗方案，还推荐K药联合紫杉醇/白蛋白结合型紫杉醇+卡铂/顺铂，但仍然是单药K药治疗的优先级更高一些。
如果是非鳞、非小细胞肺癌患者出现PD-L1≥50%的情况，也可以将单药K药作为首选的治疗方案，但这不是唯一的选择，还推荐使用：
K药+培美曲赛+顺铂/卡铂方案；
贝伐单抗+阿特朱单抗+多西他赛+卡铂的方案。
以上的治疗方案都是依据检测结果给出的，因此PD-L1表达检测在癌症免疫治疗中起着至关重要的作用，只有根据具体情况制定最适方案才能取得更有效的临床效果。

3、其他用于免疫治疗前检测的指标
TMB——肿瘤突变负荷，为2A类推荐。这是首次TMB与其他驱动基因MET14、RET、HER2一起成为有助肺癌治疗的、有临床价值的标记物。
但是新增的肿瘤突变负荷只适用于两种免疫治疗的肺癌患者：
“纳武利尤单抗（O药）+伊匹单抗（Y药）”双药联合免疫治疗；
“纳武利尤单抗（O药）”单药免疫治疗。
且对于如何标准衡量TMB，目前还没有达成共识。