4、靶向治疗和基因检测
虽然目前免疫治疗十分火热，但仍然无法撼动靶向治疗在肺癌治疗中不可替代的地位，这次更新的指南中，靶向治疗也给我们带来一些最新的治疗理念。
在选择靶向治疗方案前，分子诊断检测同样十分重要。因为患者基因突变类型不同，对相同靶向药物的反应是不同的，所以要根据患者自身的基因情况，选择对应的靶向治疗方案。例如，非小细胞肺癌靶向药物厄洛替尼只对EGFR基因突变的患者有效。因此，美国FDA强制要求肺癌靶向治疗前进行EGFR、KRAS等基因的检测，并根据检测结果确定最适靶向药。
这次指南更新以后，EGFR阳性晚期肺癌患者一线可使用的靶向药多达5种：
吉非替尼：易瑞沙（第一代）
厄洛替尼：特罗凯（第一代）
阿法替尼：吉泰瑞（第二代）
达克替尼：Vizimpro（第二代，中国未上市）
奥希替尼：泰瑞沙（第三代）
其中奥希替尼成为了EGFR阳性患者的一线首选推荐，这意味着肺癌一线以易瑞沙、特罗凯为主的多年陈规将被打破。但是这是美国的最新指南，所以这里不覆盖中国国产的靶向药，比如第一代靶向药盐酸埃克替尼（凯美纳）和国产吉非替尼片（伊瑞可）。

ALK阳性晚期肺癌患者一线可使用的靶向药也多达4种：
克唑替尼：赛可瑞（第一代）
色瑞替尼：赞可达（第二代，中国上市药品名：赛瑞替尼）
艾乐替尼：安圣莎（第二代，中国上市药品名：阿来替尼）
布加替尼：Brigatinib （第二代，中国未上市）
在这四种一线ALK阳性患者能使用的药物中，安圣莎（也就是中国的阿来替尼）被优先推荐。

5、EGFR靶向药耐药后调整治疗方案依据的检测手段
如果出现缓慢耐药，就是在接受靶向治疗过程中，出现一些孤立的病灶进展时，比如局部轻微的骨转移，推荐继续使用原来的靶向药物+局部治疗（手术或放疗）；
如果出现了进展性的脑膜转移，除了局部治疗外，推荐更换奥希替尼或脉冲式厄洛替尼来治疗；
一旦出现脑转移，就不支持继续使用原来的靶向治疗方案了。
那么如何确定患者耐药后的治疗方案呢？之前的指南建议患者进行新的组织活检以及基因检测，如果不行再考虑血液基因检测。在此次NCCN指南中，考虑到血检的敏感性和方便性，首先建议血液基因检测，在血检阴性的情况下再推荐进行组织基因检测，这肯定了血检的价值。之后，根据检测结果重新调整治疗方案。
阿法替尼联合西妥昔单抗的治疗方案可以用于一代、二代靶向药耐药后的T790M突变阴性患者，以及第三代靶向药耐药后无明确处理因素的患者。

6、全身性化疗的应用
免疫治疗和靶向治疗让肺癌的治疗越来越精准，也给肺癌患者带来更长的生存期。但传统的化疗依然无法被替代，部分晚期或转移性肿瘤患者不能使用靶向治疗和免疫治疗，仍然需要化疗。
以下3种情况，推荐使用全身性化疗作为一线治疗方案：
无使用帕博利珠单抗或阿特珠单抗禁忌症的腺癌、大细胞癌、病理类型不确定的非小细胞肺癌患者——将“（顺铂或卡铂）+培美曲塞+帕博利珠单抗”列为首选方案。
无使用帕博利珠单抗禁忌症的肺鳞状细胞癌患者——将“帕博利珠单抗+卡铂+（紫杉醇或白蛋白紫杉醇）”列为首选方案；“帕博利珠单抗+顺铂+（紫杉醇或白蛋白紫杉醇）”作为一个治疗选择。
随着医疗水平的进步，癌症治疗的方案在不断的完善，为更多的患者带来新的希望，此外，通过各种检测结果，确定每个患者的不同情况，有利于制定更有针对性的治疗方案，这能够大大提高癌症治疗效果。