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2019肺癌NCCN指南部分解读(下篇)
2019-05-27
4、靶向治疗和基因检测
虽然目前免疫治疗十分火热,但仍然无法撼动靶向治疗在肺癌治疗中不可替代的地位,这次更新的指南中,靶向治疗也给我们带来一些最新的治疗理念。
在选择靶向治疗方案前,分子诊断检测同样十分重要。因为患者基因突变类型不同,对相同靶向药物的反应是不同的,所以要根据患者自身的基因情况,选择对应的靶向治疗方案。例如,非小细胞肺癌靶向药物厄洛替尼只对EGFR基因突变的患者有效。因此,美国FDA强制要求肺癌靶向治疗前进行EGFR、KRAS等基因的检测,并根据检测结果确定最适靶向药。
这次指南更新以后,EGFR阳性晚期肺癌患者一线可使用的靶向药多达5种:
吉非替尼:易瑞沙(第一代)
厄洛替尼:特罗凯(第一代)
阿法替尼:吉泰瑞(第二代)
达克替尼:Vizimpro(第二代,中国未上市)
奥希替尼:泰瑞沙(第三代)
其中奥希替尼成为了EGFR阳性患者的一线首选推荐,这意味着肺癌一线以易瑞沙、特罗凯为主的多年陈规将被打破。但是这是美国的最新指南,所以这里不覆盖中国国产的靶向药,比如第一代靶向药盐酸埃克替尼(凯美纳)和国产吉非替尼片(伊瑞可)。
ALK阳性晚期肺癌患者一线可使用的靶向药也多达4种:
克唑替尼:赛可瑞(第一代)
色瑞替尼:赞可达(第二代,中国上市药品名:赛瑞替尼)
艾乐替尼:安圣莎(第二代,中国上市药品名:阿来替尼)
布加替尼:Brigatinib (第二代,中国未上市)
在这四种一线ALK阳性患者能使用的药物中,安圣莎(也就是中国的阿来替尼)被优先推荐。
5、EGFR靶向药耐药后调整治疗方案依据的检测手段
如果出现缓慢耐药,就是在接受靶向治疗过程中,出现一些孤立的病灶进展时,比如局部轻微的骨转移,推荐继续使用原来的靶向药物+局部治疗(手术或放疗);
如果出现了进展性的脑膜转移,除了局部治疗外,推荐更换奥希替尼或脉冲式厄洛替尼来治疗;
一旦出现脑转移,就不支持继续使用原来的靶向治疗方案了。
那么如何确定患者耐药后的治疗方案呢?之前的指南建议患者进行新的组织活检以及基因检测,如果不行再考虑血液基因检测。在此次NCCN指南中,考虑到血检的敏感性和方便性,首先建议血液基因检测,在血检阴性的情况下再推荐进行组织基因检测,这肯定了血检的价值。之后,根据检测结果重新调整治疗方案。
阿法替尼联合西妥昔单抗的治疗方案可以用于一代、二代靶向药耐药后的T790M突变阴性患者,以及第三代靶向药耐药后无明确处理因素的患者。
6、全身性化疗的应用
免疫治疗和靶向治疗让肺癌的治疗越来越精准,也给肺癌患者带来更长的生存期。但传统的化疗依然无法被替代,部分晚期或转移性肿瘤患者不能使用靶向治疗和免疫治疗,仍然需要化疗。
以下3种情况,推荐使用全身性化疗作为一线治疗方案:
无使用帕博利珠单抗或阿特珠单抗禁忌症的腺癌、大细胞癌、病理类型不确定的非小细胞肺癌患者——将“(顺铂或卡铂)+培美曲塞+帕博利珠单抗”列为首选方案。
无使用帕博利珠单抗禁忌症的肺鳞状细胞癌患者——将“帕博利珠单抗+卡铂+(紫杉醇或白蛋白紫杉醇)”列为首选方案;“帕博利珠单抗+顺铂+(紫杉醇或白蛋白紫杉醇)”作为一个治疗选择。
随着医疗水平的进步,癌症治疗的方案在不断的完善,为更多的患者带来新的希望,此外,通过各种检测结果,确定每个患者的不同情况,有利于制定更有针对性的治疗方案,这能够大大提高癌症治疗效果。